开胸肺切除,术后急性期反应,术后应激 中国实验动物信息网 2020-11-17 494

　　背景：电视胸腔镜手术（VATS）已被用于作为诊断和治疗平台，执行各种各样的胸腔外科手术。包括外科肺活检、肿瘤分期、气胸、心包和心包开窗治疗。临床公认的，VATS比传统的开胸手术造成的痛苦少，应激少。*近的报告也证实了VATS的安全和效益。动物模型通常作为外科手术类似人模型。实验性肺切除术已在猪上开展。胸腔镜肺叶切除术治疗原发性肺肿瘤的近期疗效已在犬上有报道。在动物上开展的VATS程序的几个研究评估应激参数和术后结果。为了深入探讨微创外科技术对急性期反应，应激反应，术后疼痛的影响，我们设计了一项猪临床研究，比较VATS与开胸手术方法的可行性和安全性等因素。

　　方法： 动物： 14头巴马小型猪，平均体重22.57 ± 1.5 kg。猪单笼饲养，恒温（约20°C）、光照条件（12 h光/暗周期），并自由采食和饮水。所有动物术前进行健康评估，体检和全血计数。动物随机分为两组：I组接受胸腔镜肺切除术，第二组行开胸肺切除术。

　　手术准备：测定手术前基线生理参数（T = 0），包括血常规，心率（HR），直肠温度，血清C-反应蛋白（CRP），血清淀粉样蛋白A（SAA），白细胞介素-6（IL-6），皮质醇浓度。

　　经过24小时禁食和2小时禁水后，所有猪均给予相同的全身麻醉和监测。每头猪术前皮下注射硫酸阿托品（0.04 mg/kg）和肌注头孢唑啉（20毫克/公斤）。全麻诱导麻醉肌肉注射甲苯噻嗪（1毫克/公斤）和盐酸氯胺酮（10 mg/kg），维持麻醉采用1.5-3%异氟烷氧气管插管法。通过机械通气与呼吸麻醉机（呼吸频率12次/每分钟，潮气量15 - 20毫升/千克，吸气：呼气比= 1:2）保持呼吸。所有程序使用无菌仪器。监护仪监测生理参数。动物被放置仰卧位。手术部位（左胸部从锁骨到*后一根肋骨和从胸骨到脊柱）毛被剃光，无菌制备，用于手术。在动物和操作台之间放置加热毯。在相同的环境下，所有的外科手术均由同一个受过训练的兽医进行。

　　电视胸腔镜手术：创建两个门户：内窥镜入口（门户1）和外科门户（门户2）。门户1（直径1厘米）由位于金属管内的套管创建，并位于第八和第九肋之间。门户2（直径2-3厘米）由手术刀和高频电刀创建，位于第五和第六肋骨之间。一个10 / 11毫米套管针插管通过胸壁插入门户1。一个内窥镜（0°，直径10毫米，长330毫米，奥林巴斯）连接一个视频内窥镜摄像机和光源（奥林巴斯），然后通过这个套管进入胸腔。门户2边缘用电凝止血刀止血。肺抓钳用于提肺叶和暴露肺门，用止血钳和自制工具仔细分离肺动脉、肺静脉和支气管。电烙术被用来分离多余的组织。肺动脉和肺静脉被夹闭和横切，支气管横断后双重结扎。支气管结扎需要额外的贯穿缝扎。所有的肺叶在左胸切除的顺序如下：中叶，上叶和下相邻的叶。生理盐水（约200毫升，约40°C）被用来检查支气管结扎和注射器胸腔，该液体，通过真空吸尘器吸取。

　　开胸手术：第七和第八肋之间使用手术刀和电凝刀创建一个8 - 10厘米的切口。锯断第八肋骨，以提供更好的操作空间和视图。使用高频电刀进行血凝。使用伤口扩张器扩大手术领域。手术过程与胸腔镜组相同。

　　监测与术后护理：所有动物在相同的环境下饲养和监测。每日评估猪的临床表现，包括精神状态，运动，食欲，粪便外观和伤口愈合（包括存在的出血和炎症）连续15天。麻醉后动物被放置在一个温暖的房间，6小时后转移到猪舍。术后6 h可自由饮水，术后18 h给予猪饲料。

　　手术后给予5 mg芬太尼贴剂，每3天一次，连续6天。给予抗生素预防，肌肉注射头孢唑林钠（50毫克/公斤），每天两次连续2天。记录以下参数：HR、直肠温度、手术时间、切口大小、术后并发症、站立时间。术前和1，2，3，5，7，术后第14天进行血液学检查，包括白细胞（WBC），红细胞计数（EC），淋巴细胞（LY），粒细胞（Gran）计数。

　　通过前腔静脉采集血标本（术前和术后4 h、1、3、5、7和14 d，），并1000 g离心15 min 。生物标记物分析储存在-80°C的血清，并通过市售ELISA试剂盒与特异性的单克隆抗体进行测定术前和术后4小时，第1天，3，5，7，和14天的CRP，SAA，IL-6，皮质醇。在术后15天，甲苯噻嗪和盐酸氯胺酮诱导麻醉猪，后300mg利多卡因静脉注射对猪实施安乐死。尸检检查胸腔情况和术后依从性。

　　结果：在术后14天所有动物存活。通过胸腔镜和开胸手术成功地进行了全胸腔全肺切除术，完全切除14个动物的所有左叶。胸腔镜手术的手术时间明显长于开胸手术（VATS160.6±16.2 VS开胸手术123.7±13.2，P＜0.05）。两组动物均未出现术中、围手术期并发症。没有出血，没有手术器械引起医源性创伤。皮肤切口的长度在VATS组为4.5 - 5.5厘米，在开胸组为8 -10 CM. 两组均未发现其他异常。所有的猪手术后24小时被认为已经恢复到正常的活动水平。在术前（基线）、指定的手术期间和手术后的时间点测定直肠温度，在所有的动物中直肠温度下降，在VATS组两只猪和开胸组四头猪在术后1和2天经历了高热，术后5天恢复到基线。术后第1、2、3天两组WBC计数均较术前显著升高（P＜0.05），术后恢复至正常水平。任一组操作后红细胞计数值没有显著变化。淋巴细胞和粒细胞在术后*天都有显著增加。术后第5天，淋巴细胞计数恢复到正常水平，术后第7天粒细胞数量恢复至正常水平。两组动物术后4 h、第1天和第3天血清中CRP水平较术前明显升高。术后7天逐渐下降至基线。胸腔镜组术后第1天CRP明显低于开胸组。术后第1天和第3天两组血清SAA水平均显著升高。术后7天逐渐下降至基线。在开胸手术组SAA往往高于VATS组，但差异不显著。两组在任何时间点间差异无统计学意义。两组动物术后4 h、第1天和第3天血清IL-6水平明显高于术前水平。术后5天逐渐下降至基线。胸腔镜组术后第1天IL-6水平明显低于开胸组，各组间差异无统计学意义。两组术后血清皮质醇水平较术前明显升高，术后5天逐渐下降至基线。皮质醇在术后4小时和第1天显著高于术前水平。术后4小时和第1天VATS组比开胸组皮质醇水平显著降低。两组在其他时间点皮质醇含量差异无统计学意义。

　　结论：使用微创手术技术（VATS）减少猪急性期反应，手术应激和术后疼痛。胸腔镜手术是猪胸部手术的*佳选择。